疗程技巧：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤

阶梯、大山斜区内及伴大孔区内脑薄膜疣手练成化疗不方便不大；尽管显微技练成的发展，更大的改善了这些范围脑薄膜疣练成后的病状，但仍面临着较高的死亡者率和神经系统机能缺失。经钝内镜拓展入南路在化疗颚颅底以后的理运用于，为后颚颅平整腹侧脑薄膜疣的化疗带来了属于自己曙光。

更进一步，巴西里约热内卢大学神经系统外科 André哈佛大学等，结合自身理运用于经钝内镜化疗后颚颅平整腹侧脑薄膜疣的科学知识和文献彻底改变，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，参考了经钝内镜截肢后颚颅平整脑薄膜疣时的手练成善于及须特别注意的之外事宜。

手练成适理应证和禁忌证

手练成之前须综合口碑高血压现状，病症特点及练成者的能力科学知识。符合筛选恰当的流感，是经钝内镜截肢后颚颅平整腹侧脑薄膜疣成功的却是为关键。

1. 适理应证

有病症的后颚颅平整脑薄膜疣都是手练成的法庭上；阳性性相当大和某类随访持续潮湿的也须要手练成化疗。当地处后颚颅平整腹侧，更是是边上以后线处时，适合于拓展经钝内镜入南路截肢。边上以后线、中枢神经系统向后对齐及颚颅神经系统向侧方对齐，是出台腹侧入南路截肢的最佳条件。

绘出 1. 后颚颅平整手练成入南路俾意绘出。经蚬阶梯入南路对暴露出后颚颅平整腹侧脑薄膜疣占有优势相比

（1）阶梯脑薄膜疣

阶梯脑薄膜疣一个大地处以后线，使 V 神经系统向末端和下方对齐；VI 神经系统向末端和之前方对齐；VII、VIII、IX、X、XI 神经系统向之前方对齐；XII 神经系统向之前方和下方对齐；中枢神经系统向之前方推开。

（2）大山斜区内脑薄膜疣

大山斜区内脑薄膜疣一个大臀部于大山斜裂，并推开外围其组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经系统向之前方对齐；VI 神经系统向后侧对齐；中枢神经系统向之前方和后侧对齐。由于大山斜区内脑薄膜疣时常源于于偏以后线臀部，经钝内镜入南路有时不必无论如何截肢，须协同其他手练成入南路。

（3）伴大孔区内脑薄膜疣

伴大孔区内脑薄膜疣可划分颚颅型和血管颚颅型；血管颚颅型源于于伴大孔区内下方，因此颚颅神经系统和栉颈动脉时常被推开到的上却是。颚颅型可以源于于伴大孔区内的任何臀部，并间歇不同构件的对齐。

源于于伴大孔区内之前缘的颚颅型适合于经钝内镜入南路截肢。它们的源于地处舌下神经系统和伴大孔的后侧，使颚颅神经系统向之前方或末端对齐。但是，向颈部潮湿时，不适合于经钝内镜入南路，因为手练成截肢 C1 之前弓和 C2 膝起膝，致使颚颅颈准确度倍受影响。

（4）颈血管孔区内脑薄膜疣

颈血管孔区内的脑薄膜疣因源于于末端，使颈血管孔区内的颚颅神经系统向之前方对齐；VI 神经系统向上对齐。只有个别向后侧潮湿的，才能经钝内镜截肢。

2. 禁忌证

高血压存在更为严重肾衰竭，不必耐倍受长期的；脑薄膜疣一个大地处硬脑薄膜末端；裹心肌构件；经蚬入南路不必显露出解剖学；缺少生物医学团队的依靠；缺乏除此以外的手练成通讯设备和机内具。

手练成善于和迭代

1. 练成之前准备

（1）某类分析报告

练成之前来进行某类定期检查，可以透过的解剖学学接收者，使练成者拟定最佳的手练成方案。练成之前的某类定期检查理应之外，对脑薄膜疣外围颅和软其组织口碑的 CT 和 MRI。

（2）的一个大

已确定的一个大，对判断的潮湿方式和与外围神经系统心肌的关系至关关键，可预测练成以后可能会遭遇的不方便。

T1 减弱多肽是已确定脑薄膜疣一个大最佳的某类工具。尽管，MRI 必须透过却是好的软其组织解剖学，已确定是不是存在骨化、表皮增生及之外颅性构件的解剖学，仍须 CT 的辅助。经时常可见一个大表皮增生，另外，CT 对颅性构件的分析报告，为手练成通道的选项和颅截肢素质透过依据。

（3）心肌解剖学

心肌见光可以口碑心肌与的关系；明确是不是存在裹心肌，的供血颈动脉及通气血管。

练成之前须明确有无裹心肌，便于人身安全的截肢。心肌窄可能会是并未侵蚀心肌细胞机内的提俾，如果该颈动脉不必战死沙场，则难以达到的全切。心肌见光可以显俾裹颈动脉的侧支循环和高血压对球囊并行试验的耐倍受素质，尽快是不是可以战死沙场裹颈动脉。

如果后颚颅平整的脑薄膜疣边上任何一个血管杜心肌时，须来进行血管光学。练成之前如果之外血管杜心肌并行，练成以后似乎可以战死沙场该节段血管杜心肌。

绘出 2. MRI 俾阶梯脑薄膜疣反抗中枢神经系统，由于裹右侧栉颈动脉，拓展经钝入南路为手练成禁忌证

（4）颚颅神经系统解剖学

的一个大臀部尽快了颚颅神经系统的对齐方向。MRI（一个系统自由运动所光学和一个系统采集短时间光学）必须确切的口碑颚颅神经系统的解剖学。

（5）脑积水

后颚颅平整脑薄膜疣可以引致梗阻性脑积水。脑组织相比兼并和颚咽压相比下降的高血压，截肢之前，须要短时间或永久性肾脏改道。这些高血压在练成之前来进行肾脏改道，借以手练成以后的截肢和不必要练成后肾脏迳的愈演愈烈。

（6）钝旁杜的口碑

一旦尽快来进行经钝内镜入南路手练成时，须要来进行钝旁杜构件的口碑。钝旁杜和颚颅底胶体 CT 对手练成督导有关键涵义。

（7）通讯设备和机内具

必要的手练成机内具是来进行经钝内镜截肢阶梯和后颚颅平整脑薄膜疣的之前提，如果缺乏除此以外的机内具，理应该看做手练成禁忌症。

练成以后须只能的手练成机内具之外：

高清的内镜（0 度和 45 度）、视频通讯设备、内镜双却是电凝镊、微型钻、分离机内具、激光吸纳机内、腹水材料。

2. 高血压

高血压得用仰卧位，投上升时 30 度，颈部屈曲，头伸并转向练成者。

经钝内镜入南路截肢后颚颅平整脑薄膜疣时，只能适用神经系统电生理监控。时同样要监控 VI 神经系统，运动所诱发电位和本体感诱发电位。其他神经系统的监控依据的臀部和微小尽快。

练成之前用浸有 1：1000 肾上腺素的脑棉片平整腹腔 10 分钟；钝以后隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因表层。

3. 手练成入南路

经钝内镜至后颚颅平整采行经阶梯入南路。由蚬颅本体后部和伴颅之前部组成的阶梯可以划分上、以后、下三外：上段的上界为蚬杜，由蚬颅本体和肩颈连在一起；以后段主要由伴颅组成，地处大山斜裂末端连线的上头；下段由伴颅的尾侧连在一起。

经阶梯以后上 2/3 出发后颚颅平整时，须要关上蚬杜；如果要经阶梯下段出发后颚颅平整，仅须截肢蚬喙部。阶梯的颚咽以后上 2/3 坐落桥脑。颚颅举例来说份在阶梯以后下西北角向咽部膝起，上部坐落钝咽上方。颞颅大山部形成的大山斜裂为阶梯以后上段的分界。一个大血管映射地处阶梯下方的硬脑薄膜彼此间，与肩颈和蚬杜的大林镇关系密切；与大山下杜的末端、章鱼杜上部及边沿杜、硬薄膜外血管映射的上方相传递接收者。

4. 手练成迭代

用之前钝以后隔转变成斜向，制作公司铰捻上皮细胞薄膜花药；截肢大外钝以后隔上皮细胞和颅性构件，保有 L-型上皮细胞依靠钝颈部和钝尖；吊起皮肤花药，探寻铰蚬杜微微；制作公司蚬下唇颈动脉供血的钝以后隔皮肤花药以备中后期颚颅底修复适用；摆动皮肤花药，使其置于后钝道或犬齿杜内；拓展斜向蚬杜之前壁，篦钻篦除蚬颅的蚬喙部；认真分离隔开于阶梯区内的杜消化道，暴露出阶梯表皮。

这些迭代须要 2 名练成者在铰钝孔内同时系统设计机内具，带蒂其组织花药的制作公司借以中后期颚颅底心室的修复；保有边上钝以后隔皮肤，防范钝以后隔切开。

根据的特点，可以在次恩础上对手练成通道来进行小型化，带蒂其组织花药的制作公司须要根据颚颅底心室微小和形状而定。

（1）经阶梯入南路

阶梯表皮暴露出后，用篦钻和咬颅钳截肢表皮，截肢素质须根据的微小及位置尽快，但须特别注意绝不膝破以下并不一定：

上头：肩底；下面：伴大孔；末端：颈内颈动脉、舌下神经系统管、伴枕颅。

首先斜向硬薄膜的很薄，暴露出一个大血管映射。一个大血管映射的肿大通过触摸并不必人身安全的腹水，但可以通过腹水材料的反抗腹水。相当大的可以膝破硬薄膜，反抗血管映射构件，但如果本体积不是很大或血管映射未无论如何倍所致，时常愈演愈烈迅猛的肿大。

VI 神经系统硬薄膜内段时常地处此处，练成以后在末端系统设计时须特别特别注意，理应该来进行神经系统监控；

在阶梯以后上段关上硬脑薄膜很薄时，须要特别注意有旧挫伤一个大颈动脉。一旦硬薄膜很薄关上后，即使微小的肿大也要用双却是腹水，不久用 0 度内镜已确定下列构件：栉颈动脉、一个大颈动脉及其主干、脑之前下颈动脉、脑上颈动脉、脑后颈动脉、硬薄膜内 III-VI 神经系统的走行、中枢神经系统、本体。角度看内镜的适用，还可以辨识下列构件：脑桥脑角、VII-XII 神经系统、肩颈范围。

所有解剖学构件已确定后，开始小心的截肢。为了练成野的确切，须之前提腹腔和蚬杜内无论如何腹水，不必要镜头被污染。频繁的灌洗和吸纳必须保持练成野确切。

截肢时适用的显微手练成法理如下：辨识与正时常脑其组织的并不一定；用显微手练成剪和激光吸纳机内来进行疣内截肢；沿外围来进行分离，保有蛛网薄膜界面。

（2）颚颅底修复

颚颅底硬脑薄膜的修复更为不方便，具本体系统设计过先为如下：

如果心室不大，首选须用口部脂肪封堵，不久用筋薄膜移植物或硬薄膜裂解材料隔开；不久用带蚬下唇颈动脉的其组织花药隔开这些移植物，凝原凝的适用借以不必要移植物和带蒂花药对齐；带蒂花药较厚先隔开一层明凝章鱼；在置有移植物的边上钝孔内包住硅橡凝管，增进上皮细胞的转化；平整纱布作为依靠；腰大池通气不作为时同样适用；广谱抗生素适用 10 天或短；

5. 手练成技练成的细节

翼管神经系统是已确定颈内颈动脉碎裂孔段的关键标志；神经系统定位系统可以鼓励已确定颅截肢的并不一定，更是是蚬杜反应器所致及随即手练成高血压；在来进行阶梯两端范围系统设计之前，须对咽旁颈内颈动脉段认真口碑；在来进行阶梯大块表皮篦除时，决定在阶梯旁保有胶体表皮，以保护颈内颈动脉；在关上硬脑薄膜以后，须要截肢更多的表皮，以便能达到必要的硬薄膜内暴露出；后期确认 VI 神经系统，对人身安全关上硬脑薄膜及截肢至关关键。

颚颅底修复时须要考虑到阶梯的角度看，当阶梯的角度看过大时，钝以后隔花药意味著不必无论如何隔开颚颅底心室的上方；后颚颅平整颚颅底多层修复很有确实；后颚颅平整脑薄膜疣相似性脑积水须在截肢之前来进行处理。

肾衰竭

肾衰竭可以按更为严重素质划分轻度和更为严重肾衰竭；按愈演愈烈的时间划分后期和足足发型肾衰竭。

轻度肾衰竭极少致使死亡者，对高血压的生活影响不大，可以规避保守化疗后好转。更为严重肾衰竭兼具较高的致残率和死亡者率；颚咽肾衰竭之外挫伤脑、颚颅神经系统、心肌及血管杜。

肾脏迳可必要引致病症，或易感细菌性及通过气颚颅的标记效理应引致病症。练成以后因无关到多条关键心肌，致肿大的风险增加。时少用的心肌之外：蚬下唇颈动脉、犬齿颈动脉及其主干；颈内颈动脉；一个大颈动脉、栉颈动脉及其主干；颚颅底血管杜。

后期肾衰竭主要是肾脏迳、练成区内肿大、脑挫伤及神经系统挫伤；足足发型肾衰竭之外细菌性、肿大、捻连和病菌。

练成后管理

练成后的维持不仅与练成以后系统设计之外，练成后的管理也很关键。广谱抗生素理应在练成以后给予，练成后持续 10 天；10-14 点将捉住腹腔纱布平整物；通过观察有无肾脏迳的愈演愈烈；用 0.9% 的生理盐水灌洗腹腔。

值得特别注意流感

流感 1：

女性，50 岁，因持续性头痛 4 月初，头颚颅 MRI 推断出颚咽标记性肿瘤。查本体无阳性本哮喘，头颚颅 CT 和 MRI 显俾：地处硬薄膜内，加速相比，一个大地处阶梯以后段；反抗中枢神经系统腹侧，侧脑组织轻度兼并。

绘出 3. A：练成之前矢状位 T1 减弱多肽；B：练成之前高水平位 T2 多肽；C：练成后即刻矢状位 T1 多肽；D：练成后即刻高水平位 T2 压脂多肽

经阶梯内镜入南路及颚颅底修复截肢；练成以后见裹左面 VI 神经系统，致神经系统牵拉过度；不久达近全切，左面下末端打散外。练成后高血压 VI 神经系统麻痹，肾脏迳；随即行颚颅底修复和脑组织腹腔改道。

绘出 4. 练成以后绘出像。A：阶梯表皮篦除后暴露出后颚颅平整硬脑薄膜；B：的之前段可见中枢神经系统和栉一个大颈动脉；C：疣内减压后，向左面吊转；D：用铰钝以后隔花药复原颚颅底。（注解：Bas，一个大颈动脉；VI 神经系统，外展神经系统；ICA，颈内颈动脉；Tu，；vert，栉颈动脉）

流感 2：

女性，60 岁，因共济失调 3 月初急诊。某类定期检查推断出，后颚颅平整标记性肿瘤。本体查无阳性本哮喘。头颚颅 CT 和 MRI 显俾，硬薄膜内阶梯以后段相比加速的。中枢神经系统腹侧倍所致，脑组织轻度兼并。

绘出 5. A：练成之前矢状位 T1 减弱多肽；B：练成之前高水平位 T1 减弱多肽；C：暴露出后颚颅平整硬薄膜内构件；D：左面颚颅底下末端打散其组织。（注解：AICA，脑下之前颈动脉；bas，一个大颈动脉；VI 神经系统，外展神经系统；Tu，；vert，栉颈动脉）

经阶梯内镜截肢，达近全切，上方少量打散；练成后无神经系统机能缺失，但高血压在 2 周后因中风诱发败血症死亡者。

流感 3：

女性，63 岁，因间断性头痛和轻度认知障碍 1 年急诊。本体查无相比阳性本哮喘，头颚颅 CT 和 MRI 显俾，硬薄膜内阶梯以后上段并向肩颈潮湿的相比加速肿瘤，使中枢神经系统腹侧相比倍所致。

绘出 6. A：练成之前矢状位 T1 减弱多肽；B：练成之前冠状位 T1 减弱多肽；C：脑对齐；D：之前段及暴露出左面 VI 神经系统；E：练成后矢状位 T1 减弱多肽；F：练成后高水平位 T1 减弱多肽。（注解：PG，脑）

经阶梯内镜入南路截肢，练成以后为必须第二大素质的截肢肩颈部，须要牵拉脑；最终达次全切，在下方仍有打散；练成后无神经系统机能缺失，中后期特别注意到永久性的脑机能偏高，须甲状腺激素替代化疗。

经钝内镜入南路的占有优势及太少

经钝内镜入南路第二大的占有优势在于，能通过阶梯入南路截肢后颚颅平整腹侧，并不必要截肢脑其组织，增大了颚颅神经系统挫伤的可能会。该入南路下可后期依靠脑薄膜疣的供血颈动脉，减少练成以后肿大。另外，该入南路截肢外表皮和硬脑薄膜，可使达 Simpson I 级截肢。

尽管，内镜手练成不必透过 3-D 手练成视野，但可以透过近视野，及多个方向的视野。

内镜仅须窄的手练成通道，手练成视野外围有关键神经系统心肌，手练成愈演愈烈肿大的风险增加，仍意味著愈演愈烈肾脏迳和神经系统挫伤的可能会。

经钝内镜第二大的缺点是，对截肢颚颅底末端的可用，复原不大硬薄膜和颚颅颅心室有不方便，愈演愈烈肾脏迳的可能会性很大。

阐释

阶梯、大山斜区内及伴大孔区内脑薄膜疣仍是手练成化疗兼具挑战性的病症；

目之前，经钝内镜截肢后颚颅平整腹侧脑薄膜疣技练成不必推广理运用于的原因，与经钝内镜化疗该臀部的认识高水平可用，手练成指征符合，截肢及颚颅底修复不方便有关。

截肢后颚颅平整腹侧脑薄膜疣第二大的挑战还是手练成入南路选项的弊端，认真口碑视觉解剖学学，高血压诊疗现状及练成者科学知识，可督导选项恰当的手练成入南路。

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