昆华内分泌人体内专栏
本文来自贵州第一老百姓病房经典病例
作者：虞艳芳 备案：苏恒 编者整理：周怡昆
贵州第一老百姓病房，又名“昆华病房”，其内分泌人体内科是贵州临床重点专科、哮喘研究室、此后医学教育的基地，第三世界人体内性疾病药学研究室核心成员其单位，中所国I型式哮喘联盟成员其单位，中所华医学会内分泌学分会全市委员、贵州医学会内分泌学分会的秘书长其单位。
病患：病患 16 岁，男士。因原发性闭经住院。病患足月顺产，生于时体格体重不详，无产伤及；自生于以来无头颅外伤及史及高热感染史，体格及微常成年期与文静儿童一念差别，至今无成年期、无受孕来潮。母亲诉，以前是男士龟头，住院后符合规定却断定短小。宣称家族中所有遗传病患。祖父母非现生婚育，病患母亲（43 岁）及姐姐（23 岁）受孕均经常性，姐姐已婚生育一女，9 月大。
查体：体格：165 cm ，体重：47 kg，上部需求量：73 cm ，下端需求量：92 cm， BMI：17.3 kg/㎡, 体形式稍为偏瘦，面部皮肤多发痔疮，嘴巴毳毛多，喉结轻度显现。病变未触及穿孔。 Tanner 分期Ⅰ期。结实圆形不规则形状，腋毛稀少。铰腹股沟四区可扪及病变。龟头成年期所致， 下垂可见一大小左右 2.0 cm×2.0 cm 突出物，圆形几张， 质软，无压痛，尿道口与口从前，妇科指检可探及， 可容一指。
借助于检查：线粒符合规定查：46XY，病患 ZFX 基因组和 ZFY 基因组有增为，SRY 基因组有增为。
病变功用、易功用及血氯化钠、高血压、血压经常性，自为卧位血管紧张素Ⅰ（AⅠ）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）、醛固酮活性（PRA）、GABA（AID），17 α 乙酰孕酮（17α-OHP），生长激素（GH），24 h 尿 17-乙酰皮层（17-OH）、17-酮皮层（17-KS）、柠檬基杏仁酸（VMA）、动态皮层醇节律、脱氢表雄酮（DHEAS）、双氢孕酮（DHT）均经常性。
雄烯二酮（AD）7.00 μg/L（成年参考值 0.3～3.5 μg/L）人体内孕酮（T）5.16（成年参考值 6.26～30.8 μg/L）；卵泡刺激素（FSH）20.26 IU/l（成年参考值 1.5～12.4 IU/l）；黄体胰岛素（LH）48.34IU/l（成年参考值 1.7～8.6IU/l）；嘌呤（E2）128.9pmol/l（成年参考值 94.8～223pmol/l）。病患人绒毛膜促性腺激素（HCG）激动试验测孕酮和雄烯二酮无反应（雄烯二酮不反应，也许与病患隐睾，病变功用低下有关）
B 微说明了：（1）先为天性无子宫。（2）龟头实性低回声四区（也许）。CT 检查结果：可选择为铰隐睾；约见不必要说明了，结构上短小；粘液内唯确切子宫及铰附件；铰病变唯明显所致。手腕骨龄片：经常性。骨密度检查：经常性。轴突造影成像（MRI）扫描：轴突炎病。
辩论
性取向可以分为线粒体性取向、性腺性取向及表型式性取向，消失不恰当时即为性并存所致。成年实为两性病变为性并存所致的常见疾患，其特点为内生殖器官为成年 (病变、附睾)，而雌雄同体有不同程度男士化 (尿道下裂、、盲端)，原因有孕酮作用阻碍以及孕酮裂解阻碍。
孕酮作用阻碍之外孕酮蛋白基因组 (AR) 基因组致使的孕酮不脆弱综合征及 5α-还原肽基因组 (SRD5A2) 基因组致使的 5α-还原肽缺失病。孕酮裂解缺失便是由于病变皮层激素裂解处理过程中所的肽缺失致使胆向孕酮转变成阻碍, 这些肽之外胆侧链甘油肽、3β-乙酰脱氢肽 II 型式、17α-乙酰化肽/17,20-甘油肽及 17β-HSD3, 其中所 17β-HSD3 缺失病最为常见。
譬如说病患虽全球化性取向是男士，但线粒体为 46，XY；性腺为病变；有雌雄同体成年化不完全展示出。初步病因可选择 46，XY 性并存所致（DSD）。病患无皮层醇裂解阻碍和病变炎病证据可仇视先为天性病变炎病病，双氢孕酮（DHT）经常性可仇视 5α还原肽缺失病。该病患激素水点为促性腺激素水准特别是在高于经常性而孕酮却低于经常性，孕酮裂解前体物质雄烯二酮明显升温。示意存在外周孕酮裂解阻碍。
必要性，hCG 激动试验说明了孕酮/雄烯二酮比值唯升温，示意雄烯二酮转变成成为孕酮处理过程曾受阻，因此可选择 17β-HSD3 缺失病也许。为了必要性声称病因，我们对譬如说病患及其家都和完成了 HSD17B3 基因组测序，病患（先为证者）检查到两个基因组变异: c.277+5 G>A; p.？ 杂合，遗传自继父；c.277 G>A; p.(Glu93Lys) 杂合，遗传自母亲。对其姐姐完成检查断定与病患未必相同，装载上述两个杂合基因组基因组，对病患表弟完成上述两个位点基因组检查，断定装载其中所一个杂合基因组：c.277 G>A; p.(Glu93Lys)
图 1 病患家都和图
图 2 病患及其家庭成员 HSD17B3 基因组测序结果
HSD17B3 基因组位于线粒体 9q22 四区, 构成 11 个外显子。17β-HSD3 型式缺失病作为一种常线粒体隐性遗传病,HSD17B3 基因组的纯合基因组或复合杂合基因组均可病菌 [1]。17β-HSD3 型式主要在病变中所表达，来进行NAD辅肽Ⅱ（NADPH）作为辅因子催化反应雄烯二酮 (AD) 转变成为孕酮（T）, 对于胚胎期成年雌雄同体的演化成至关重要，所以该病主要冲击成年性成年期 [2]。
17β-HSD3 缺失病的特征性临床展示出是 46,XY 个体生于时内生殖器官为病变, 雌雄同体圆形男士表型式, 故常常被误按男士抚养, 青春期时却消失完成性成年化，展示出为实为两性病变。17β-HSD3 缺失病的病菌基因组至今已有 47 个基因组被引述, 之外错义/无义基因组、复制基因组、复制基因组、断开、删失基因组等 [3]。
在譬如说家都和中所, 病患有两个杂合基因组点 c.277+5 G> A; p.？和 c.277 G>A; p.(Glu93Lys) ，分别各来自于其祖父母亲，病患的祖父母均为病菌基因组的装载者，但通常未必能工业发展为病患。该病患 HSD17B3 基因组起因病菌基因组引发 17β-HSD3 型式缺失病，致使雄烯二酮转变成为孕酮阻碍, 故展示出为实为两性病变。
病患姐姐 (46XX) 虽然检查到两个杂合基因组与病患未必相同，由于卵巢有组织无法 17β-HSD3 型式的表达，且男士的孕酮主要来自病变，少需求量叫做卵巢，故孕酮裂解和转变成未必曾受冲击，未必消失实为两性病变，临床可无任何展示出或仅为受孕紊乱，雄烯二酮和促性腺激素水准轻度增高等 [4-5]，故病患姐姐能经常性成年期和生育。病患姐姐女儿线粒体为经常性 46XX，虽也装载有其中所一个基因组基因组，但也未必能工业发展为病患。
17β-HSD3 型式缺失病化疗的主要目的在于病患性取向的可选择和成年实为两性病变的补救。该病患及家属意见按男士性取向生活，病患行铰腹腔隐睾手术，下垂手术，龟头整形术。术后予以补佳乐（萘嘌呤）1～2 mg/d 替代化疗。
以下内容
[1].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[2]. Ben RB, Kallabi F, Mahfoudh N, et al. Novel cases of Tunisian patients with mutations in the gene encoding 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 and a founder effect [J].J Steroid Biochem Mol Biol,2017,165(Pt A):86-94. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.007.[3].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[4].Rösler A, Silverstein S, Abeliovich D. A (R80Q) mutation in 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 gene among Arabs of Israel is associated with pseudohermaphroditism in males and normal asymptomatic females[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81(5):1827-1831. DOI: 10.1210/jcem.81.5.8626842.[5].Boehmer AL, Brinkmann AO, Sandkuijl LA, et al. 17Beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency: diagnosis, phenotypic variability, population genetics, and worldwide distribution of ancient and de novo mutations[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999,84(12):4713-4721. DOI: 10.1210/
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编者： 李晓玮相关新闻
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